唐都医院药剂科药师
研究方向：临床药学
擅长抗菌药物及消化系统药物的临床应用
发表统计源期刊论文2篇
参编专著2部

1.        大家好，我汇报的题目是：“肾”算在握——谈肾功能不全个体化用药。

 

2.        祖国传统医学认为：“肾，乃先天之本。” 现代医学说：“肾是机体重要的排泄器官之一。”之所以中西医都如此重视肾，是因为它对我们的身体健康有着举足轻重的作用。

 

3.        肾是人体的“下水管道”，吃的喝的很多都要由它排泄，药物也是一样。*所以，肾功能不全会导致原型药物及其代谢物在体内蓄积，造成血药浓度升高，使药效增强甚至产生毒性。

 

4.        因此，针对这类患者的用药，其剂量要进行调整，否则，药物这把双刃剑就会展现出其妖魔的一面。

 

5.        早在1998年，美国FDA就发布了《有关在肾功能不全患者中进行药代动力学研究的指南》，明确指出药品在研发阶段应完善肾功不全剂量调整方法的数据。现在，就让我们从真实的病例中来认识这个问题。

 

6.        王大娘患有高血压，长期服用阿替洛尔和硝苯地平，血压控制的不错。*只是最近总是咳嗽，严重的甚至难以入眠。*医生告诉她，这是典型的药物不良反应。王大娘纳闷了,我明明是严格按说明书吃药的，三年来一直没啥不舒服，*为什么最近会突然出现这个症状呢？大娘表示压力很大，得把这事整明白。经过详细检查*，我们发现她的肾功能有所下降，*而她服用的这两种药物恰恰都是主要经肾排泄的，难怪不良反应突然降临。聪明的王大娘拍拍脑袋说道：这下我闹明白了，那我以后吃药是不是该减量呀?答案是肯定的！

 

7.        但如果你认为所有的药物都需要调整剂量，那你就错了！FDA的文件告诉我们，不通过或不主要通过肾脏排泄的药物，单次给药的药物和单克隆抗体无需调整剂量。包括常用的托拉塞米、异氟烷、利妥昔单抗等。但需要注意其中的这类药物，它们在严重肾功不全时应适当调整剂量。*而这些主要通过肾脏代谢、排泄，或治疗指数窄的药物则是需要调整剂量的。如：吲达帕胺、 泰能、地高辛，等等。

 

8.        可是，我知道这些药要调剂量，怎么来调呢？如果您也有这样的疑惑，那就请听我一一道来。

 

9.        我们常用的调整方法有三种：按照公式算、借助软件算、和大概估算。

 

10.    那么我们用什么来算呢？现在国际公认的肾功能标记物为血清肌酐，通过它，*可以算得肾小球滤过率和内生肌酐清除率，作为调整药量的依据。这就相当于，我们知道了下水管道有多粗，就能知道需要将水龙头开到多大，才能使水槽满而不溢。

 

11.    下面让我们来看看这样一个病例 。这是一位被诊断为慢性肾功能不全代偿期、尿路感染的患者，*在当地医院静滴泰能治疗。第三天，出现恶心呕吐、腹泻、抽搐的症状，血肌酐更是飙升到了285 umol/L，吓坏了家属，也让医生措手不及。

 

12.    送入我院后，经过检查和分析，我们判断这是泰能用量过大所致的毒性反应。因为泰能是主要经肾排泄的，肾功能损害者，其排泄量减少、半衰期延长，易造成蓄积中毒。*所以我们要为这位患者调整剂量。

 

13.    C-G公式是用来计算肌酐清除率的，它需要考虑的因素有：*年龄、体重、性别和血清肌酐。*MDRD公式是计算肾小球滤过率的，只需知道患者的*血清肌酐、年龄和性别即可计算。需要说明的是，药品说明书的剂量调整依据，有些用的是肌酐清除率，而有些用的则是肾小球滤过率，所以我们需要有选择性的使用以上两个公式。

 

14.    通过计算，并参考泰能说明书，我们将其剂量调整为0.25g，静滴，3/日，使感染得到了有效控制，中毒症状也很快消失。

 

15.    如果你说，刚才的公式一堆数字、还有乘方，看着太晕了，就是用计算器还得按一会儿呢。那你可以充分利用网络资源，*因为那里有我们需要的肾功能计算软件，你只要选好公式并输入参数，只要轻轻一点，*结果立即呈现，既方便快捷、又准确。

 

16.    可是在临床工作中，我们常常会遇到紧急状况，来不及精确计算，这时我们也有小窍门，那就是根据患者的血清肌酐值估算剂量。

一般血清肌酐>880时，药量减为常规剂量的1/4~1/2；血清肌酐在177~880之间时，药量减为常规剂量的1/2~3/4；血清肌酐在177左右时，药量可使用正常剂量或其3/4。

 

17.    下面我来说说透析，这是肾功能衰竭患者常用的治疗方式，它对药物的排泄也会产生一定影响。

 

18.    其中有很多影响因素。

*①首先是药物因素，如分子大小、水溶性、蛋白结合率、分布容积等；

*②其次是透析因素，如透析膜的组成成分、孔径大小、滤过面积，透析液流速等；

*③再次是血液、透析液成分阻力；

*以及其它影响因素。     

一般分子量<500D、水溶性好、分布容积<1L/kg、血浆蛋白结合率低的药物，易被透析所清除。

 

19.    以 H2受体拮抗剂为例，*西咪替丁和雷尼替丁透析时会被部分清除，需酌情补量，*而法莫替丁、尼扎替丁则不会。

 

20.    这是一位急性肾功能衰竭、合并高血压、肺部感染的患者。给予抗感染、降血压和规律血液透析治疗。

 

21.    由于她服用的比索洛尔易被透析清除，这会使血压产生波动，*所以我们将它换为不会被透析清除的美托洛尔。但可以换的药毕竟还在少数，

 

22.    面对那些不可换的药，我们该怎么办呢？

 

23.    其实，也可以用计算的方法。对于时间依赖型药物，单次给药剂量不变，时间间隔按公式算。而对于剂量依赖型药物，给药间隔保持不变，单次剂量则需要计算。

 

24.    通过这种方法，我们不断调整剂量，成功的患者头孢噻肟血药浓度稳定的控制在治疗窗内，既保证了疗效，又减少了毒性。2周后，患者病情得到改善，出院。

 

25.    说一千道一万，其实肾功能不全用药剂量的调整，其核心就是一个字——“算”，*如果没有计算，神马都是浮云。所以，只要我们在用药时多算计算计，*方能胜算在握！

 

26.    谢谢大家！